ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΓΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εισβολή κάποιου εστιακού νευρολογικού ελλείμματος το οποίο διαρκεί τουλάχιστον 24 ώρες και οφείλεται σε διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Τα εγκεφαλικά επεισόδια ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες, με βάση τη παθογένεια τους, τα ισχαιμικά και τα αιμορραγικά.
Στα ισχαιμικά επεισόδια, η απόφραξη ενός αγγείου διακόπτει την αιματική ροή σε μια συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου προκαλώντας ένα χαρακτηριστικό πρότυπο νευρολογικών διαταραχών, λόγω απώλειας των λειτουργιών που ελέγχει η ισχαιμική περιοχή. Αντίθετα στην περίπτωση αιμορραγίας ο τύπος των νευρολογικών διαταραχών δεν μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια, αφού εξαρτάται τόσο από τη θέση της αιμορραγίας όσο και από παράγοντες που επηρεάζουν τη λειτουργικότητα των εγκεφαλικών περιοχών μακριά από τη βλάβη όπως είναι η αυξημένη ενδροκρανιακή πίεση, η συμπίεση των παρακείμενων εγκεφαλικών ιστών και διάχυση του αίματος μέσα στις κοιλίες ή στον υπαραχνοειδή χώρο.
Ένας θρόμβος εμποδίζει τη ροή του αίματος Αιμορραγία μέσα ή γύρω από τον εγκεφαλικό ιστό
στον εγκέφαλο και έτσι δημιουργείται με αποτέλεσμα τη δημιουργία
το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Το εγκεφαλικό αποτελεί την τρίτη αιτία θνησιμότητας παγκοσμίως και τη δεύτερη στις ηλικίες άνω των 65 ετών, ενώ είναι ο πιο διαδεδομένος παράγοντας πρόκλησης νευρολογικών δυσλειτουργιών και ο δεύτερος εμφάνισης άνοιας, ενώ 15 εκατομμύρια άνθρωποι υφίστανται αγγειακό επεισόδιο κάθε χρόνο, με μόλις το 25% εξ αυτών να αναρρώνει πλήρως.
Στους τρεις πρώτους μήνες μετά την εμφάνιση του επεισοδίου, η θνησιμότητα αγγίζει το ένα τέταρτο των συνολικών περιστατικών, ενώ για τις ηλικίες άνω των 85 ετών φτάνει μέχρι το 40%. Από τους επιζώντες το 25%-50% αποκτά αναπηρίες ή είναι εξαρτημένο, το 50% είναι ανίκανο να περπατήσει, ισάριθμο ποσοστό παραμένει σε αφασία, ενώ το 30% υποφέρει από κατάθλιψη.
Το 2002 το εγκεφαλικό ήταν η τρίτη αιτία θνησιμότητας παγκοσμίως (με ποσοστό 10%), έπειτα από τις στεφανιαίες νόσους (13%) και τον καρκίνο (12%). Παρότι το εγκεφαλικό μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, οι μεγαλύτεροι έχουν σαφώς περισσότερες πιθανότητες να το αντιμετωπίσουν.
Tο Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) αποτελεί την πιο συχνή νόσο με την οποία έρχονται αντιμέτωποι οι Φυσίατροι. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία των ΗΠΑ, υπολογίζεται ότι περισσότεροι από 500.000 Αμερικανοί παθαίνουν ΑΕΕ κάθε χρόνο και από αυτούς περίπου 150.000 πεθαίνουν μέσα στον πρώτο μήνα, κατατάσσοντας έτσι το ΑΕΕ στην τρίτη αιτία θανάτου στο γενικό πληθυσμό και στην πρώτη σε άτομα ηλικίας άνω των 75. Σύμφωνα με τα παραπάνω στοιχεία, περίπου 2.000.000 ασθενείς που έχουν επιβιώσει από ΑΕΕ εμφανίζουν ποικίλα ελλείμματα και ανικανότητες (Τσίκος, 2005).
Για την Ελλάδα, πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η ετήσια επίπτωση των ΑΕΕ κυμαίνεται περίπου στους 310/100.000 για ασθενείς 45–85 ετών, με αυξητική μάλιστα τάση, λόγω της αύξησης του επιπολασμού πολλών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα, αλκοόλ, καρδιοπάθεια κ.λπ.). Οι άνδρες προσβάλλονται πιο συχνά (362/100.000) από τις γυναίκες (271/100.000). Παρά το ολοένα και μικρότερο ποσοστό θνησιμότητας που αποδίδεται σε αυτά τις τελευταίες δύο δεκαετίες, σύμφωνα με τα στοιχεία του WHO (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας), ποσοστό άνω του 30% των ασθενών με ΑΕΕ καταλήγουν σε θάνατο κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την εκδήλωση ενός ΑΕΕ.
ΔΥΣΦΑΓΙΑ
Η δυσφαγία, είναι η καθυστέρηση ή η λάθος κατεύθυνση μεταφοράς της στερεάς τροφής ή/και των υγρών από τη στοματική κοιλότητα στο στομάχι. Αυτή η διαταραχή οφείλεται στο ότι προσβάλλεται το μέρος του εγκεφάλου που ρυθμίζει τη λειτουργία της κατάποσης ή τα κρανιακά νεύρα που συνδέονται με αυτή.
Η φυσιολογική κατάποση χωρίζεται σε 4 στάδια:
Το προπαρασκευαστικό στοματικό στάδιο
Το στοματικό στάδιο
Το Φαρυγγικό στάδιο
Οισοφαγικό στάδιο
ΔΥΣΦΑΓΙΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
Οι ενήλικες που υπέστησαν κρανιοεγκεφαλική κάκωση, εγκεφαλικό επεισόδιο ή πάσχουν από κάποια εκφυλιστική νευρολογική ασθένεια μπορούν να παρουσιάσουν δυσκολίες σε ένα ή περισσότερα στάδια της κατάποσης. Οι δυσκολίες αυτές εμφανίζονται κυρίως στο στοματικό και φαρυγγικό στάδιο.
ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΔΥΣΦΑΓΙΑΣ ΣΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
Η δυσφαγία επηρεάζει περισσότερο από το 50% των ασθενών που επιζούν μετά από ΑΕΕ. Η πλειοψηφία αυτών των ασθενών αναρρώνει και βελτιώνεται η διαδικασία κατάποσης τους μέσα σε 7 ημέρες, και μόνο το 11-13% παραμένουν με διαταραχές σίτισης και κατάποσης μέχρι και μετά από 6 μήνες. Μια μελέτη αναφέρει ότι το 80% των ασθενών που παρουσιάζει δυσφαγία απαιτούνται εναλλακτικά μέσα σίτισης όπως για παράδειγμα σίτιση μέσω γαστροστομίας. Η πιο επίφοβη επιπλοκή της δυσφαγίας μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η πνευμονία από εισρόφηση. Δυσφαγία εντοπίστηκε κατά τη διάρκεια κλινικής εξέτασης, η οποία σχετίστηκε με αύξηση 17% στην επίπτωση της πνευμονικής λοίμωξης σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν παρουσίαζαν δυσφαγία (33% έναντι 16% αντίστοιχα). Στην ίδια μελέτη θνησιμότητας, περισσότεροι από 30% επιζήσαντες με εγκεφαλικό επεισόδιο παρουσίαζαν δυσφαγία. Η αφυδάτωση και ο υποσιτισμός είναι επίσης συχνά συμπτώματα σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυσφαγία και ειδικότερα σε αυτούς που λαμβάνουν συμπυκνωμένη μορφή υγρών ή τροποποιημένες δίαιτες.
Μια άλλη μελέτη αναφέρει ότι το 49% των ατόμων που έζησαν μετά από ΑΕΕ, όταν εισήχθησαν σε μονάδα αποκατάστασης ήταν υποσιτισμένοι, και ότι ο υποσιτισμός ήταν ο κύριος λόγος που οι ασθενείς παρουσίαζαν δυσφαγία. Έπειτα ο Gordon et al. (1987) ανάφερε ότι περίπου 58% των ασθενών που πέρασαν οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο και είχαν δυσφαγία παρουσίαζαν σημάδια αφυδάτωσης σε σύγκριση με το 32% των ασθενών που δεν παρουσίαζαν δυσφαγία. Η δυσφαγία μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα της ζωής. Μόνο το 45% των ασθενών με δυσφαγία βρίσκει το φαγητό απολαυστικό, ενώ το 41% των ασθενών κατά τη διάρκεια σίτισης περιβάλλεται με άγχος και πανικό. Περισσότερο από το 1/3 των ασθενών αποφεύγουν την κατανάλωση φαγητού μπροστά σε άλλα άτομα εξαιτίας της δυσφαγίας.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ
Οι διαγνωστικές διαδικασίες παρέχουν στον κλινικό έμμεσες αποδείξεις ότι ο ασθενής έχει κάποια διαταραχή κατάποσης, αλλά δεν παρέχουν πληροφορίες σχετικά με την φυσιολογία της διαταραχής. Οι διαγνωστικές δοκιμασίες κατά κύριο λόγο, έχουν ως στόχο να αναγνωρίσουν τα σημάδια και τα συμπτώματα της δυσφαγίας, όπως είναι ο βήχας ή ο πνιγμός. Επίσης πιστοποιεί αν υπάρχει κίνδυνος αναρροής για τους ασθενείς που έχουν τραχειοστομία ή για όσους παρουσιάζουν διείσδυση στον λάρυγγα ή έχουν υπολείμματα τροφών στην στοματική κοιλότητα μετά την κατάποση. Οι διαγνωστικές δοκιμασίες συνήθως γίνονται στο κρεβάτι του ασθενή, στο νοσοκομείο, στο σπίτι, στο γηροκομείο κλπ. Αυτές θα φανερώσουν στον λογοπαθολόγο τις αποδείξεις ύπαρξης δυσφαγίας και θα του επιτρέψουν να αποφασίσει για το εάν ένας ασθενής χρειάζεται περαιτέρω αξιολόγηση της φυσιολογίας της κατάποσης. Μερικές φορές μια απλή παρατήρηση του ασθενή όταν τρώει – κυρίως στην περίπτωση νευρολογικών ασθενειών είναι αρκετή για να βγει ένα ασφαλές συμπέρασμα σχετικά με την παρουσία ή μη συμπτωμάτων δυσφαγίας σε έναν ασθενή.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΜΙΛΙΑΣ
Τις πρώτες μέρες και εβδομάδες μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, περίπου το 50% των ασθενών έχουν πρόβλημα με την ομιλία, την ανάγνωση και τη γραφή. Κάποιοι ασθενείς δυσκολεύονται τόσο στην αναγνώριση όσο και την κατανόηση των λέξεων. Τα προβλήματα επικοινωνίας εμφανίζονται συχνότερα όταν έχει προσβληθεί το αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο. Τέλος υπάρχει δυσκολία στην παραγωγή της ομιλίας λόγο αδυναμίας ή παράλυσης των μυών.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΙΤΙΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ
Η κατάποση περιλαμβάνει ένα μεγάλο αριθμό νεύρων και μυών με αποτέλεσμα περίπου το 30% των ασθενών να δυσκολεύεται να καταπιεί τις πρώτες μέρες. Ειδικά στις περιπτώσεις των ασθενών στους οποίους έχει γίνει τραχειοστομία, ο τρόπος σίτισης γίνεται πιο απαιτητικός. Ωστόσο ασθενείς με ΑΕΕ παρουσιάζουν διαταραχή τόσο κατά το στοματικό όσο και κατά το φαρυγγικό στάδιο κατάποσης.
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ
1. Καθυστέρηση έναρξης στοματικού σταδίου. Ο ασθενής επιδεικνύει απραξία κατάποσης και μειωμένη στοματική αισθητικότητα. Ο βλωμός παραμένει στο στόμα και η γλώσσα δεν κινείται επαρκώς . Τα σύμπτωμα είναι απραξία κατά την κατάποση, η μειωμένη στοματική αισθητικότητα ή αδυναμία αναγνώρισης ερεθίσματος (φαγητού) όταν αυτό είναι στο στόμα/στόματο-απτική αγνωσία για φαγητό.
2. Εξερευνητικές κινήσεις γλώσσας - απραξία κατάποσης. Η απραξία της κατάποσης, συνήθως είναι αποτέλεσμα βαριάς στοματικής απραξίας. Τα συμπτώματα απραξίας κατάποσης περιλαμβάνουν τις διερευνητικές κινήσεις της γλώσσας, η έκταση των κινήσεων της γλώσσας μπορεί να είναι σχεδόν φυσιολογική καθώς και αδυναμία οργάνωσης κινήσεων της γλώσσας.
3. Υπολείμματα στο κάτω μέρος του στόματος- μειωμένη ικανότητα γλώσσας να διαμορφώσει το βλωμό. Εάν το φαγητό πέσει στο κάτω μέρος του στόματος, είναι ένδειξη αδυναμίας της γλώσσας. Η γλώσσα δεν μπορεί να διαπλάσει τον βλωμό.
4. Διαταραγμένες γλωσσικές συσπάσεις και δυσκολία συγχρονισμού των κινήσεων της γλώσσας. Η προώθηση του βλωμού προς τα πίσω απαιτεί συγχρονισμό των μυών και της γλώσσας.
5. Ατελής επαφή γλώσσας/υπερώας και μειωμένη ανύψωση της γλώσσας. Εάν η γλώσσα δεν εφάπτεται καλά με την υπερώα, τότε αυτό μπορεί να είναι ένδειξη αδυναμίας ανύψωσης της γλώσσας καθώς και διαταραχών στις προωθητικές συσπάσεις της γλώσσας εάν οι κινήσεις της είναι κοπιώδεις με αποτέλεσμα ο βλωμός διαχέεται σε όλο το στόμα.
6. Πρόωρη διαρροή υγρού ή παχύρευστου υγρού στον φάρυγγα. Μειωμένος έλεγχος γλώσσας, μειωμένη χειλεοφατνιακή φραγή. Αναρροή πριν την κατάποση, επειδή μέρος του βλωμού εισέρχεται στον φάρυγγα πριν την ενεργοποίηση της φαρυγγικής κατάποσης. Η είσοδος του βλωμού στον φάρυγγα δεν ενεργοποιεί την φαρυγγική κατάποση.
7. Τμηματική κατάποση. Ο όρος τμηματική κατάποση σημαίνει ότι κάποιοι ασθενείς αντί να καταπιούν ολόκληρο το βλωμό, καταπίνουν ένα κομμάτι κάθε φορά. Δύο ή τρεις διαδοχικές κινήσεις απαιτούνται για να καταποθεί όλος ο βλωμός (φόβος για την κατάποση ίσως λόγω προηγούμενων επεισοδίων αναρροής).
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΦΑΡΥΓΓΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ
1. Αναρροή βλωμού από την μύτη και μειωμένη ιστιοφαρυγγική φραγή. Όταν η ιστιοφαρυγγική φραγή είναι ανεπαρκής τότε ο βλωμός παλινδρομεί προς την μύτη κατά τη διάρκεια της κατάποσης. Εάν η παλινδρόμηση συμβεί μετά την κατάποση, τότε πιθανόν η δυσλειτουργία να βρίσκεται πιο χαμηλά στον φάρυγγα.
2. Μετά από ολική λαρυγγεκτομή μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν μία πτύχωση της βλεννογόνου στην βάση της γλώσσας. Αυτή η πτύχωση δημιουργεί κάτι που μοιάζει με επιγλωττίδα, εάν παρατηρηθεί πλευρικά ο λαιμός με βιντεοακτινοσκόπηση. Αν ο ασθενής προσπαθεί να καταπιεί τότε οι φαρυγγικοί σφιγκτήρες σπρώχνουν αυτή τη πτυχή προς τα πίσω με αποτέλεσμα να στενεύει η είσοδος του φάρυγγα. Πρέπει να αξιολογηθεί επειδή μπορεί να μην διέρχεται εύκολα ο βλωμός.
3. Υπολείμματα στην πλευρά του φάρυγγα και στους απιοειδείς κόλπους και μονόπλευρη αδυναμία φαρυγγικών τοιχωμάτων. Εάν η μία πλευρά του φάρυγγα είναι αδύναμη τότε υπολείμματα τροφών προσκολλούνται στα τοιχώματα.
4. Υπολείμματα φαγητού στο γλωσσοεπιγλωττιδικό βοθρίο και μειωμένη κινητικότητα προς τη βάσης της γλώσσας. Όταν ο βλωμός φτάσει στην βάση της γλώσσας ή στο επίπεδο των γλωσσοεπιγλωττιδικών βοθρίων κατά την φυσιολογική κατάποση, η βάση της γλώσσας κινείται προς τα πίσω για να εφάπτεται στα διογκούμενα φαρυγγικά τοιχώματα. Ο καθαρισμός του βοθρίου είναι καθήκον κυρίως της βάσης της γλώσσας. Ο κίνδυνος αναρροής είναι μεγάλος αν παραμένουν υπολείμματα στο βοθρίο μετά την κατάποση.
5. Μειωμένη λαρυγγική ανύψωση και υπολείμματα στην είσοδο των αεραγωγών. Στη φυσιολογική κατάποση ο λάρυγγας ανυψώνεται και κινείται πρόσθια, για να εφαρμόσει κάτω από τη βάση της γλώσσας ως μέτρο προστασίας των αεραγωγών. Σε ενήλικες ο λάρυγγας ανυψώνεται κατά περίπου 2cm. Αν στην είσοδο του λάρυγγα παραμείνουν υπολείμματα μετά την κατάποση σημαίνει ότι το εύρος της ανυψωτικής κίνησης του λάρυγγα έχει μειωθεί.
6. Διείσδυση φαγητού στο λάρυγγα και αναρροή μετά την κατάποση/ μειωμένη ικανότητα φραγής της εισόδου των αεραγωγών (λάρυγγα). Η διείσδυση φαγητού στο λάρυγγα αφορά περιπτώσεις όπου στερεές ή υγρές τροφές διαφεύγουν στον λάρυγγα μέχρι τις φωνητικές χορδές. (αντίθετα, η αναρροή δημιουργείται όταν το φαγητό διεισδύει και μετά τις φωνητικές χορδές). Τόσο η διείσδυση φαγητού στο λάρυγγα όσο και η αναρροή είναι ενδείξεις πολλών διαταραχών κατάποσης.
7. Διείσδυση φαγητών στο λάρυγγα. Ο βλωμός μπορεί να διεισδύσει μέχρι διάφορα επίπεδα δηλαδή μέχρι το μέσον του αρυταινοειδούς χόνδρου, τις νόθες φωνητικές χορδές ή μέχρι τις φωνητικές χορδές. Η διείσδυση είναι πιθανή όταν η κινητικότητα του λάρυγγα έχει μειωθεί. Η αναρροή παρουσιάζεται κατά την εισπνοή. Η διείσδυση μπορεί να είναι αποτέλεσμα καθυστέρησης φαρυγγικού σταδίου, οπότε ο βλωμός μπορεί να τραπεί προς το λάρυγγα.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗ
Ο λογοθεραπευτής μπορεί να βοηθήσει σε προβλήματα που αφορούν το στοματικό και φαρυγγικό στάδιο. Συγκεκριμένα για το στοματικό στάδιο, πραγματοποιούνται στοματο-κινητικές ασκήσεις καθώς και ασκήσεις ευαισθητοποίησης σε περίπτωση που έχουμε χαμηλού βαθμού αισθητικότητα.
Για το φαρυγγικό στάδιο πραγματοποιούνται στοματο-κινητικές ασκήσεις, ασκήσεις ερεθισμού του αντανακλαστικού της κατάποσης καθώς και τεχνικές που βοηθούν στην ασφαλή κατάποση. Σε αρκετές περιπτώσεις τέτοιου είδους ασκήσεις μπορεί να αποτρέψουν την αναγκαιότητα για γαστροστομία ή να επιτρέψουν πάλι την σίτιση από το στόμα.
ΑΣΘΕΝΕΙΣ
Πολλοί ασθενείς καθώς και συγγενείς δυσκολεύονται να συμβιβαστούν με τις αλλαγές που εμφανίζονται μετά από ένα ΑΕΕ. Οι αντιδράσεις των ασθενών σχετικά με αυτό που τους έχει συμβεί διαφέρουν τόσο συναισθηματικά όσο και ψυχολογικά. Έχουν την τάση να είναι αγχώδης, απογοητευμένοι, θυμωμένοι και καταθλιπτικοί. Περίπου το 40% των ασθενών με εγκεφαλικό υποφέρουν από κατάθλιψη τους πρώτους μήνες.
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ
Η ζωή για εκείνων που θα φροντίσει τον ασθενή δεν είναι εύκολη. Μόλις περάσει η αρχική σύγχυση αρχίζουν να βγαίνουν στην επιφάνεια οι ανησυχίες για το μέλλον όπως είναι οι προοπτικές ανάρρωσης, το οικονομικό κόστος κτλ. Αυτός που φροντίζει τον ασθενή θα πρέπει να μάθει πώς να τα καταφέρει με τις πρακτικές φροντίδας κάποιου, πώς να τον μετακινεί, να τον πλένει, να τον ταΐζει και ούτω καθεξής.
Λογοθεραπευτικό Κέντρο
Λόγο Γένεσις
Κατερίνα Πετρίδου
Χαράλαμπος Α. Κουτρουζάς
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Crary, M. A., & Groher, M. E. (2003). Introduction to adult swallowing disorders. St. Louis: Butterworth-Heinemann.
2. Gonzalez-Fernandez M., Ottenstein L., Atanelov L., Christian A.B. (2013). Dysphagia after Stroke: an Overview. Curr Phys Med Rehabil Rep. September.
3. Χατζητόλιος Α.Ι., Ρούντολφ Γ., Ζαφειρόπουλος Α., Σαββοπουλος Χ.Γ. (2007). Διαχείριση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.Ένα μείζον πρόβλημα Δημόσιας Υγείας. Ιατρικό Βήμα.
4. French Β., Ratner Α., Dirkin L., Martino R. (2008). Swallowing Problems after Stroke. University Health Network.
5. Bigenzahn, W., Denk, D. M. (2007). Στοματοφαρυγγικές Δυσφαγίες.Αιτιολογία, Κλινική Εικόνα και Θεραπεία Διαταραχών Κατάποσης. Αθήνα:Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης
Comments